Aivovaltimon tukos on usein nopea ja dramaattinen tapahtuma. Ellei verenkiertoa saada palautettua muutamassa tunnissa, johtaa tilanne pysyvään aivokudoksen vaurioon. Aivoinfarktin akuutti hoito on kehittynyt jatkuvasti viime vuosien aikana ja yhä useammalle voidaan tarjota täsmähoitoa, jolla jo kehittyneet halvausoireet saadaan kokonaan tai osittain väistymään. Vaikka pysyvän kudosvaurion kehittymistä ei voitaisi kokonaan estää, on sen rajaaminen mahdollisimman pieneksi merkittävä asia kuntoutumisen mahdollisuuksia ajatellen. Toisaalta on voitu osoittaa, että paikallinen kudosvaurio itsessään käynnistää aivoissa hyvin nopeasti monia tapahtumia, jotka pyrkivät korjaamaan kehittynyttä vauriota. Tätä ilmiötä kutsutaan myös aivojen muovautumiskyvyksi, ja sen vaikutus kuntoutumisprosessiin on suurimmillaan ensimmäisten 1-3 kuukauden ajan vaurion jälkeen.
Aivojen omat korjausmekanismit eivät yksinään ole riittäviä vaan niiden tueksi tarvitaan tehokasta kuntoutusta. Vaatimuksena on, että aktiivinen harjoittelu aloitetaan ilman tarpeetonta viivettä. Toinen vaatimus on, että kuntoutus voisi jatkua tiiviinä niin kauan kuin edistymistä tapahtuu, mikä tarkoittaa yleensä vähintään 3 kuukautta sairastumisen jälkeen. Tämän kriittisen vaiheen toteutuminen siten, että kuntoutumispotentiaali saataisiin maksimaalisesti esille, on AVH-kuntoutuksen suurimpia haasteita.
Kuinka hyvin AVH-kuntoutus toteutuu Suomessa? Asiasta on tehty kattava selvitys viimeksi muutama vuosi sitten (1). Selvityksestä kävi ilmi, että moniammatilliseen kuntoutukseen pääsee vain kolmasosa siitä hyötyvistä. Alueelliset erot ovat suuria ja huonoin tilanne on yli 65-vuotiaiden kohdalla. Selvitys toi esille huolestuttavia yksityiskohtia kuntoutuksen sisällön asianmukaisuudesta ja varsinkin erityisterapioiden kuten puheterapian ja neuropsykologisen kuntoutuksen saatavuudesta. Teknologian käyttöä kuntoutuksessa raportti ei tarkemmin selvittänyt, mutta on yleisesti tiedossa, että liian monet kuntoutusyksiköt Suomessa eivät ole pysyneet teknologisen kehityksen mukana.
Pelkkä laitevarustelu ei yksin riitä, sillä välineiden tehokas käyttöönotto edellyttää myös panostusta koulutukseen ja laitteiden käytön sujuvaan hallintaan niin, että uusi teknologia on sisään ajettu kuntoutusprosesseihin. Päinvastainen tilanne voi johtaa siihen, että esim. yli 100k€ maksava robotiikka seisoo käyttämättömänä varastossa. Kuntien huono taloustilanne on aiheuttanut säästöpaineita myös erikoissairaanhoidon menoihin ja vaarana on, että monissa yksiköissä joudutaan tinkimään terapiahenkilöstön mitoituksesta. Siinä tapauksessa säästöt heijastuvat suoraan kuntoutuksen intensiteettiin ja sitä kautta kuntoutustulokseen.
Edellä oleva herättää kysymyksen, eikö voitaisi käyttää sellaista teknologiaa, jonka avulla itsenäinen harjoittelu olisi mahdollista ilman terapeutin kädestä pitäen antamaa ohjausta. Usein tämä voikin olla mahdollista. Virtuaaliympäristöä hyödyntävät harjoituslaitteet soveltuvat usein erittäin hyvin lievien aivoverenkiertohäiriöiden jälkeen tapahtuvaan itsenäiseen harjoitteluun ja näihin liittyen voidaan itseohjautuvuutta ja motivaatiota ylläpitää ns. pelillisten elementtien avulla. Samalla tarjoutuu mahdollisuus vertaisryhmän antamaan tukeen, jolla voi monesti olla ratkaiseva merkitys kuntoutumista eteenpäin ajavana voimana. Vaikean aivoverenkiertohäiriön aiheuttama oirekuva laajoine toimintakyvyn rajoitteineen asettaa kuntoutuksen toteuttamiseen käytännössä niin ison haasteen, että siihen eivät uusimmat innovaatiotkaan tarjoa vielä täysin itsenäistä harjoittelua mahdollistavaa menetelmää.
Miten sitten ratkaistaan haaste, jonka tavoitteena on varmistaa tuloksellinen ja vaikuttava kuntoutus aivoverenkiertohäiriön sairastaneelle? Lyhyesti, se edellyttää kuntoutuksen keskittämistä ja kuntoutuksen eri vaiheiden saumatonta liittämistä toisiinsa. Kolme ensimmäistä kuukautta ovat usein ratkaisevia (joissakin tapauksissa aikaraja on pitempi) ja siinä on kuntoutuksen järjestämisen näkökulmasta kolme erilaista vaihetta. Ensiksi akuuttiin sairaalahoitoon välittömästi liittyvä kuntoutus, toiseksi subakuutti kuntoutus siihen erikoistuneessa moniammatillisessa yksikössä ja kolmanneksi kotiutumisen jälkeen toteutuva avokuntoutus. Eri vaiheiden kesto voi vaihdella tapauskohtaisesti, mutta keskimäärin ensimmäinen vaihe on 1 viikko, toinen vaihe 1-2 kuukautta ja kolmas vaihe 2-3 kuukautta tiiviisti toteutettuna. Kehittynyt kuntoutusteknologia kuten varhaiseen mobilisointiin soveltuvat laitteet, kävelyrobotiikka, virtuaalikuntoutus ja etäkuntoutus soveltuvat näihin vaiheisiin eri tavoin kohdentuen. Hyvä prosessinhallinta, resursointi ja riittävä teknologinen panostus kaikkiin kolmeen vaiheeseen ovat tehokkaan kuntoutuksen avainasioita.
Vuonna 2018 voimaan tulleen keskittämisasetuksen tarkoituksena oli keskittää eräiden erityisosaamista vaativien toimintojen kuten AVH-kuntoutuksen järjestäminen siten, että erikoissairaanhoito ottaa tehtävän vastuulleen ja järjestää sen alueellisesti järkevällä ja tehokkaalla tavalla yhteistyössä muiden terveydenhuollon yksiköiden kanssa. Asetuksen toimeenpanossa ei tarvitse odottaa sote- ja kuntoutusjärjestelmän uudistamista vaan siihen liittyvät järjestelyt on mahdollista tehdä jo nyt ja hyödyntää kunkin sairaanhoitopiirin alueella toimivien AVH-kuntoutukseen erikoistuneiden toimijoiden osaaminen ja kokemus sekä valmiit laiteinvestoinnit uuteen teknologiaan (2). Voimavarat yhdistämällä pystytään parhaiten vastaamaan AVH-kuntoutuksen lisääntyvään haasteeseen.
Kauko Pitkänen, neurologian ylilääkäri VetreaNeuron
Lähteet:
1. Koskinen M. AVH:n sairastaneiden kuntoutukseen ohjautuminen ja kuntoutuksen toteutuminen 2013–2015. AVH-kuntoutuksen seurantatutkimuksen loppuraportti. Aivoliitto ry:n julkaisusarjan raportti 11.
2. Pitkänen K, Jäkälä P. Aivoverenkiertohäiriöiden kuntoutuksen pullonkaulat. Duodecim, 2020;136(4):411-2.
